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Epicondilitis: Frecuencia, síntomas, diagnostico y tratamiento

La epicondilitis, conocida también con el nombre de “codo de tenista”, es una patología que afecta al compartimento externo del codo, provocando dolor e impotencia funcional variable. Su prevalencia se sitúa en el 1-3% de la población y su incidencia es más frecuente en la cuarta década de la vida.

La epicondilalgia es seguramente la afección más frecuente en el codo. Este término engloba distintos cuadros patológicos constituyendo un síndrome clínico caracterizado por un dolor a nivel del epicóndilo y sus estructuras anatómicas vecinas. Los términos epicondilalgia, epicondilitis, «codo de tenis» y artropatía radio-humero-cubital son utilizadas a menudo como sinónimos; no obstante cada uno de ellos tiene su propio significado: el término «epicondilalgia» habría de referirse o reservarse al síndrome doloroso local; epicondilitis a la tenoperiostitis de inserción de los músculos epicondíleos, «codo de tenis» cuando esta epicondilitis aparece en un tenista y artropatía radio-cubito-humeral cuando existen alteraciones ligamentosas, musculares o sinoviales a ese nivel.

EPICONDILO (2-7)

1. 1º. radial.
2. 2º radial.
3. Extensor común de los dedos.
4. Extensor propio del 5.°.
5. Cubital corto.
6. Supinador corto,
7. Anconeo.

EPITROCLEA (8-11)

8. Pronador redondo.
9. Palmar mayor.
10. Palmar menor.
11. Flexor común superficial de los dedos
12. Cubital anterior.

GRUPO MEDIO ANT. Y POST.

13. Bíceps braquial.
14. Braquial anterior.
15. Tríceps braquial
Frecuencia

La epicondilitis representa la afección más frecuente en el codo. Se piensa que la incidencia es del 1-3 por 100 en la población general.

La afección se presenta en sujetos de ambos sexos, pero especialmente en los varones, especialmente entre los 30-40 años, y en raras ocasiones antes de los 20 años.

Etiopatogenia

El uso excesivo de los músculos y los tendones del antebrazo constituye la causa más frecuente de la epicondilitis. Algunas actividades, tanto deportivas como laborales, pueden acelerar el proceso. Sin embargo, es frecuente observarla en pacientes que, después de un determinado esfuerzo que no realizan habitualmente (p. ej. llevar un peso en la mano durante un período de tiempo prolongado), inician el cuadro sintomático. Muy raramente aparecen después de una contusión directa, una caída sobre el codo, un gesto violento con estiramiento y torsión del miembro superior. Más frecuentemente se trata de microtraumatismos, de sobrecarga de los músculos epicondíleos (especialmente el segundo radial).



Además de en el tenis se da en otros deportes, especialmente deportes de velocidad y lanzamiento. se observa generalmente después de un cambio del material o un defecto de la técnica. Numerosas profesiones también se ven afectadas por este padecimiento. Se trata generalmente de trabajos de fuerza, que utilizan herramientas pesadas, pero también se puede ver en músicos, dentistas, masajistas, trabajos del hogar, trasporte de objetos pesados, bricolaje. Pero en otras ocasiones no se encuentra ninguna causa mecánica.

Si bien la causa exacta se desconoce, existe un consenso generalizado en admitir la teoría de la degeneración tendinosa (tendinosis) del segundo radial (extensor carpí radialis brevis). Otras teorías Incluyen la compresión del nervio radial y/o la presencia de lesiones intraarticulares y/u óseas.

Se pueden diferenciar dos tipos de epicondialgias:

Primarias

Con origen en el codo:
 
Tendinitis de los músculos epicondíleos
 
Periostitis de inserción.
 
Artropatía radio-humero-cubital.
 
Sinovitis.
 
Afectación del ligamento anular.
 
Lesión de menisco radio-humeral.
 
Condromalacia y artrosis radio-humeral.
 
Disfunción radio-humeral.
 
Espasmo muscular funcional.
 
Epicondilitis inflamatoria pura del joven.
 
Osteocondrosis primitiva-enfermedad de Panner.
Secundarías

La patología provocante del dolor no se encuentra a nivel del codo.
 
Epicondilalgia de origen cervical. Se trata de una radiculopatía C5-C6.
 
Neuropatía de atrapamiento del nervio interóseo posterior a nivel de la arcada de Frohse (presente en un 30 por 100 de la población, a nivel del músculo supinador corto).
 
b) Síndrome del túnel radial.
 
Epicondilalgia acompañando a síndrome del túnel carpiano.
Sintomatología

Generalmente, el paciente es un varón adulto entre los 30 y 50 años, las más de las veces con más de 30 años.

El síntoma princeps y en la mayoría de los casos el único síntoma es el dolor localizado en el epicóndilo; extendiéndose en ocasiones al olécranon, cabeza del radio y musculatura epicondílea, tercio superior del antebrazo y más raramente al 2° y 3.° dedo. La intensidad del dolor es variable, frecuentemente bastante fuerte.



El dolor se exacerba por la extensión de la muñeca y dedos. El comienzo no suele ser violento sino lento y progresivo y aparece como consecuencia de ciertos movimientos deportivos, profesionales o usuales y aumenta con el ritmo de estos movimientos.

La repercusión funcional varía con la intensidad del dolor y el nivel de actividad deportiva. Progresivamente aparece dolor en reposo con paresia antiálgica por inhibición refleja y signos de rigidez matinal, a veces con parestesias en el territorio del radial.

En caso de tendinitis de inserción de los epicondíleos se puede observar un edema discreto en la región y una tumoración anormal en el epicóndilo.

La palpación provoca un dolor vivo en la parte anteroinferior del epicóndilo. La flexión pasiva del codo es normal y la extensión pasiva forzada en supinación es generalmente dolorosa

Se han descrito tres fases cronológicas en la epicondilitis:

  1. Afectación músculo-tendinosa. El cuadro debuta con una contractura dolorosa de los músculos epicondíleos; que aparece a menudo en los movimientos de extensión-supinación o extensión-pronación.
  2. Tenoperiostitis. En esta fase el dolor se localiza en la inserción epicondílea, se exacerba con la hiperextensión del codo y extensión de muñeca. Se considera como la fase de estado, raramente reversible sin un tratamiento correcto.
  3. Afectación osteo-articular. Hay una contractura de los músculos epicondíleos. Hay inflamación  subyacente que puede comprimir mecánicamente la cabeza radial en los movimientos de hiperextensión y supinación del codo. En esta fase aparecen lesiones del ligamento anular y de la cabeza radial. Hay una impotencia funcional muy acusada.
El síndrome de compresión de la rama posterior del nervio radial en el codo representa un síndrome de los canales pero cuya existencia está autentificada por ciertas constataciones operatorias. Clínicamente, se reconoce ante un dolor progresivo, sordo, mal localizado, irradiado a lo largo del borde externo del antebrazo, muchas veces nocturno, acompañando de una sensación de pesadez y de parestesia. El examen puede mostrar dolor ante la percusión de los músculos epicondíleos y ante la presión del cuello del radio, un déficit de la extensión activa de las articulaciones metacarpofalángicas, con el puño en flexión dorsal pasiva (signo de Comtet); un dolor en supinación contrariada con el antebrazo en pronación completa. El electromiograma no siempre confirma ese diagnóstico, a veces los signos aparecen después de una prueba de esfuerzo en pronación y luego en supinación.

La rama sensitiva del musculocutáneo puede ser comprimida cuando atraviesa la aponeurosis braquial, con parestesia en la región anteroexterna del antebrazo. El signo revelador durante el examen es la limitación dolorosa de la extensión del codo, con el antebrazo en pronación forzada, mientras que es completa cuando el antebrazo está en supinación. Se buscará un punto doloroso a nivel del pliegue del codo y una disminución de la sensibilidad superficial de la región anteroexterna del antebrazo. La medida de la conducción nerviosa sensitiva puede confirmar el diagnóstico

Se han descrito epicondialgias de origen cervical debidas a la irritación de las raíces nerviosas C6 o C7  única manifestación clínica evidente. Para los argumentos del diagnóstico son los siguientes: la existencia de un punto doloroso al presionar los macizos articulares C5-C6 o C6-C7, zonas de celulalgia detectadas por la maniobra palpar-rodar en los territorios C6 o C7, cordones endurecidos y sensibles en uno o varios músculos epicondíleos (estas epicondialgias forman parte del síndrome celulotenomiálgico citado anteriormente), eventuales signos eléctricos de origen radicular, la desaparición de los dolores epicondíleos por manipulación cervical o infiltración anestésica de un macizo articular posterior o de una raíz nerviosa. No existe ningún paralelismo con los signos radiológicos de la artrosis cervical.

La epicondialgia aparece actualmente como síndrome complejo multifactorial, muchas de las etiologías descritas pueden asociarse en un mismo paciente y hacer difícil el análisis de los signos clínicos.

Diagnóstico

El diagnóstico de la epicondilitis es esencialmente clínico. El paciente acude al médico después de un período más o menos largo de tiempo con dolor en la cara externa del codo. Éste se localiza por delante del epicóndilo y se exacerba mediante el test de Thomson. Éste consiste en provocar el dolor mediante la extensión de la muñeca contra resistencia (efectuada sobre el 2º y 3º metacarpianos), desde la posición de 30° de flexión y en desviación cubital. Para efectuar dicho test, el hombro debe estar en unos 60° de flexión y el codo en extensión y pronación completas.

Prueba de la silla (chair test). Otra maniobra característica de la epicondilitis es la de solicitar al paciente que levante lateralmente una silla, estando la extremidad superior totalmente adosada al cuerpo y con el codo en extensión.

En cuanto al estudio radiográfico, éste suele ser negativo, aunque siempre deberá efectuarse para descartar causas de origen osteoarticular. Otras exploraciones complementarias, como son la ecografía, la gammagrafía ósea y la resonancia magnética nuclear, son cuestionables y, en general, no aportan suficientes datos para confirmar el diagnóstico. Las proyecciones AP y L no revelan habitual-mente alteraciones; en cambio la oblicua a 45° puede ser de mayor utilidad los cambios radiológicos observados en el codo del jugador del tenis son:

  Calcificaciones estriadas, en cinta o en racimo, a nivel del epicóndilo.
  Erosión y fragmentación del epicóndilo y cóndilo humerales.
  Formación de espolones óseos a nivel de la apófisis coronoides del cubito.
  Hipertrofia del húmero.
  Deformidad de la cara interna de la tróclea humeral.
El electromiograma está indicado para excluir un síndrome de compresión radial, que se asocia en ocasiones, o también un síndrome de túnel carpiano, hallazgo no
infrecuente que acompaña a la epicondilitis.
Algunos autores han señalado la presencia de signos de denervación en los músculos epicondíleos.
La electromiografía estaría más indicada en epicondilalgas crónicas.

Anatomía patológica

Las lesiones más caracterizadas del codo de tenis son:
 
Desgarros micro y macroscópicos, superficiales y profundos en el origen tendinoso del 2° radial en el periostio del epicóndilo.
 
Fracturas por micro-avulsión, infiltrados, zonas de calcificación fina, tejido cicatrizal con degeneración quística.
 
Desgarros en tendón de extensor común de los dedos.
Diagnóstico diferencial

Es generalmente sencillo. Se eliminan por la clínica y la radiología y los exámenes de laboratorio: las artropatías infecciosas, reumáticas, metabólicas, artrósicas, y la osteocondromatosis, las afecciones óseas del codo (osteocondritis disecante, osteítis, tumores, enfermedad de Paget) por último el calambre de los escribientes, contractura muscular posteroexterna del antebrazo, que se presenta en un contexto especial. Un antecedente traumático neto hace eliminar una fractura del epicóndilo, una fisura o una luxación de la cabeza radial, y un desgarro tendinoso o ligamentario Un síndrome neurovascular del trayecto toracobraquial puede provocar dolores predominantes en la región epicondílea. Se puede diagnosticar con un examen neurológico y vascular cuidadoso, ayudado si es necesario por Doppler electromiograma y exploraciones radiovasculares. También los dolores de una neuralgia cervicobraquial pueden predominar en el codo, pero existen formas intrincadas.

  Artropatía radio-humeral-cubital: Suele ser de comienzo más agudo. En ocasiones aparece sensación de bloqueo o resalte. Evoluciona por crisis, limitación dolorosa moderada de las amplitudes articulares. A vences se observa cierto empastamiento del codo.
  Osteocondromatosis sinovia!: Frecuente localización en codo (22-35 por 100). Predomina en los varones, desencadenada por factores traumáticos o microtraumáticos. Se han descrito compresiones del nervio cubital por los condromas. Frecuente es la aparición de bloqueos, con flexión limitada. Se diagnostica por radiología y si no es reveladora podemos recurrir a la artroscopia, que en ocasiones también es terapéutica.
  Neuropatías por atrapamiento:

  Nervio interóseo posterior; síndrome de la arcada de Frohse: La comprensión del interóseo posterior puede establecerse a dos niveles: 1) entre la fascia del braquial anterior y el supinador largo y 2) en la denominada arcada de Frohse presente en el 30 por 100 de la población; entre las dos cabezas del supinador corto. Cursa con dolor sordo, difuso con exacerbación nocturna y localizado en el borde radial del antebrazo. Un signo de valor diagnóstico puede ser la debilidad y dolor del 3.er dedo contra resistencia (extensión) con el codo extendido. No obstante hay autores que refieren la coexistencia de ambos síndromes. Útil la EMG.
  Afectación de la rama sensitiva del músculo cutáneo: Comprimida en el momento de atravesar la aponeurosis braquial. Curvas con parestesias del borde radial del antebrazo. El examen clínico muestra un signo particular: limitación dolorosa de la extensión en pronación mientras que la extensión en supinación es completa e indolora.
  Síndrome del túnel carpiano: En ocasiones una epicondilalgia es una manifestación clínica más de ese síndrome, en el sentido de extensión proximal del dolor.
  Epicondilalgia de origen cervical: El origen cervical de patología tendinosa a distancia fue evocado en 1949 por Lacapeze. Maigne individualizó más tarde el síndrome célulo-tenomialgico por irritación de la 6ª ó 7ª raíz cervical. La epicondilalgia se acompaña de sensibilidad en articular posterior de C5-C6, con pinzado-rodado positivo en dermatoma correspondiente y existencia de cordones indurados miálgicos.
  Epicondilalgia del adolescente:

  Epicondilitis inflamatoria pura: Edema local con enrojecimiento y crepitación a la palpación del tendón. Dolor a la extensión pura y al varo forzado del codo; asimismo se incrementa a la palpación de la inserción del tendón.
  Osteocondritis: Afecta a pacientes entre 4-10 años (Panner). Dolor y signos articulares. Radiología diagnóstica.
  Artropatías de codo:
Artritis inflamatoria o infecciosa. Artrosis de codo. Artritis postraumática.
Tratamiento

Entre las modalidades de tratamiento conservador destaca por encima de todas la electroterapia (onda corta y ultrasonidos), las ondas de choque y las infiltraciones con corticoides y/o con ozono, entre las quirúrgicas, la desinserción del segundo radial a nivel del epicóndilo y las perforaciones del mismo con una pequeña broca.
Con respecto a las infiltraciones, las cuales constituyen el tratamiento de elección, deberán efectuarse un máximo de 3, espaciadas entre ellas a lo largo de 1 año. En cambio las infiltraciones con ozono no tiene estos inconvenientes, ya que se pueden realizar muchas independientemente del tiempo y de otros tratamientos. En el caso de que con esta medida el paciente continuara con dolor, se propondrá la alternativa quirúrgica, destacando que con la misma existe hasta un 20% de fracasos.
 

TRATAMIENTO CONSERVADOR

1. Farmacológico:

  Antiinflamatorios no esteroideos por vía general. Así mismo podemos utilizar también relajantes musculares.
  Infiltraciones locales  de corticoides: Es una de las terapéuticas consideradas por la mayoría de los autores como de elección. En las tendinitis se hacen en loco dolenti y, guardando las elementales medidas de asepsia se infiltra una mezcla de anestésico local y corticoide. Generalmente basta con una inyección, pero en ocasiones hay que repetir una o dos veces más. Hay que evitar despegar el periostio.

  Microlesiones con la aguja en la zona dolorosa. El proceso de reparación hace que se cure la epicondilitis.
Más del 50% de los pacientes son curados, a pesar de presentar una o dos recidivas.

Con las infiltraciones se consigue un diagnóstico más definitivo de tendinitis; si el paciente no obtiene remisión de la clínica después de dos o tres infiltraciones habrá que revisar el diagnóstico.

2. Tratamiento físico-rehabilitador

  REPOSO: Relativo o completo según el caso. La parada de la actividad deportiva o laboral es un elemento terapéutico esencial que implica para ser realmente eficaz la supresión paralela de los gestos nocivos de carácter profesional o doméstico. En muchas ocasiones y especialmente en aquellos casos rebeldes o muy dolorosos está indicada la inmovilización por medio de una férula de escayola (se deben inmovilizar codo a 90°, muñeca en dorsiflexión y metacarpo-falángicas en ligera flexión) durante 2-3 semanas. También se puede utilizar férulas de plástico termolábil, limitando movimientos y presiones.
  ORTESIS: Aparte de las ortesis de inmovilización que acabamos de describir, existen unos dispositivos ortésico que son muy eficaces en el tratamiento de la epicondilitis: (se trata de una ortesis en forma de brazalete con función de contrafuerza que se coloca a nivel inferior a la cabeza del radio (aproximadamente a tres centímetros del epicóndilo). El dispositivo actúa aliviando la sobrecarga en las inserciones de los músculos epicondíleos realizando función de inserción accesoria. También son útiles los manguitos de neopreno con función fundamentalmente térmica.
 
*
 
CRIOTERAPIA: Bajo la forma de masajes o aplicaciones de hielo. El frío tiene un efecto sedativo en el curso de episodios dolorosos.
 
ELECTRO-TERMOTERAPIA: Los ultrasonidos, láser,  onda corta, corrientes de baja y media frecuencia, corrientes interferenciales, tens, hondas de choque.  Los ultrasonidos representan el medio físico utilizado más a menudo en la epicondilitis.
 
IONTOFORESIS: (AINE, hidrocortisona, salicilato de sodio).
 
MASOTERAPIA: Dos tipos de técnica de masaje pueden emplearse en la epicondilitis; por una parte el masaje transversal profundo de Cyriax como medio terapéutico de por si y por otro lado el masaje decontracturante en la masa de los epicondíleos con carácter coadyuvante y preparador para la reeducación.
 
Masaje transversal profundo: (MTP) Descrito por Cyriax; constituye una posibilidad terapéutica preferente en las formas agudas y subagudas. Su eficacia es real. El principio de actuación consiste en luchar contra la reacción inflamatoria local auto-perpetuada a partir del disgregamiento traumático de algunas fibras y de la cicatriz dolorosa que engloba a la masa del tendón. La técnica es la siguiente: Buscar el lugar exacto de la lesión. Los dedos del terapeuta y la piel del paciente deberán moverse como una unidad. Así se consigue una mayor penetración y se evita la irritación de la misma. Nunca se aplicarán cremas, pomadas, geles, etc... Tampoco debe aplicarse hielo, porque puede enmascarar la lesión antes del Cyriax. La fricción debe hacerse de modo transversal a las fibras de la estructura dañada, nunca longitudinalmente. La fricción debe hacerse por deslizamiento, ya que la movilización de los dedos es lo más importante. La presión excesiva produce dolor. Pero  el masaje transverso profundo es desagradable, si no lo es no suele ser beneficiosa. La fricción debe actuar con la profundidad necesaria para que llegue al punto exacto de la lesión. El paciente debe adoptar una posición adecuada que asegure una tensión o relajación de la zona a tratar según la estructura lesionada, y que facilite al mismo tiempo el acceso por parte del terapeuta. Los músculos deben mantenerse en relajación de la zona a tratar según la estructura lesionada y que facilite al mismo tiempo el acceso por parte del terapeuta. Los músculos deben mantenerse en relajación mientras se aplica la fricción. Los tendones con vaina deben mantenerse tensos para facilitar el deslizamiento de la vaina sobre el cuerpo del tendón. En el caso de la epicondilitis se realizan presiones y fricciones profundas perpendicularmente a la dirección de las fibras. Las zonas de elección son las inserciones del 2." radial y del extensor común de los dedos. Cyriax preconiza sesiones de 20 minutos, 2 veces por semana, 6 sesiones al menos.
 
TÉCNICAS MANIPULATÍVAS: A nivel del codo: y a nivel cervical, solo indicadas en epicondilalgias de origen cervical o en las que se sospecha una participación cervical más o menos importante.
 
REEDUCACIÓN MUSCULAR: El fin de los ejercicios que se proponen es producir flexibilidad e incrementar la potencia y la resistencia.
 

Stretching o estiramientos: Indicado antes y después de la práctica deportiva; como profiláctico y terapéutico. Es una medida simple que se debe incluir obligatoriamente en el programa terapéutico de la epicondilitis.

 

Estiramiento o Stretching de flexores de muñeca. Codos flexionados, muñecas con flexión palmar y opuestas por la cara dorsal las manos. Otra forma de estirar los músculos epicondíleos: 1) Enderezar el codo con la palma de la mano hacia abajo. 2) Sujetar los dedos con la otra mano. 3) Lentamente tire de la mano y la espalda hasta que sienta un estiramiento suave en el lado de la palma de la muñeca y el antebrazo.

 

Stretching de extensores de muñeca. Codos flexionados, muñecas en flexión dorsal y opuestas por la cara palmar las manos. Postura de orador. Otra forma de hacerlo: 1)Enderezar el codo con la palma de la mano hacia abajo. 2) Tomar el dorso de la mano con la otra mano y tirar hacia abajo hasta que se sienta un estiramiento en el antebrazo.

Estos ejercicios también pueden realizarse con el codo en extensión.

 

Estiramientos de radiales y cubitales

1. Sentado a fin de que el brazo se apoye, pero su mano cuelgue fuera del borde de una superficie plana, como una mesa.
2. Mantener a la mano como si se diera la mano con alguien.
3. Mover la mano hacia arriba y hacia abajo.
4. Repetir este movimiento 20 veces.
5. Cambiar al otro brazo.
6. Tratar de hacer este ejercicio dos veces con cada mano.
Durante un período de semanas, aumentar gradualmente el número de series de 20 repeticiones que hacer en una sesión de ejercicio.

 

REFORZAMIENTO-POTENCIACIÓN MUSCULAR (strengthening)

 

Flexores de muñeca: Codo a 90° con antebrazo en supinación, se coloca un peso en la mano que hay que levantar suavemente hasta flexión palmar máxima.



 

Extensores de muñeca: Codo a 90°, antebrazo en pronación, se parte de flexión palmar de muñeca y sosteniendo un peso se llega hasta flexión dorsal, posición en la que mantenemos 1 seg. Estos ejercicios son isotónicos y se deben pautar del siguiente modo: 3 series de 10 ejercicios en flexión y extensión. Descanso 5′. Otras 3 series. Hielo, 15 a 20′. Una vez al día.



 

Ejercicios de desviación radial y cubital: Codo en 90°, apoyado en superficie plana, con prono-supinación media, se coloca peso en mano y partiendo de desviación cubital llegamos a desviación radial. Indicaremos 3 series de 10 ejercicios cada una.



 

Rotación de la muñeca: 1) Sentarse con el codo recto y la muñeca descansando en la rodilla. 2) sujetar unas pesas de 0’5 a 1 kilo. 3) Poco a poco girar el antebrazo hasta que la palma de la mano esté mirando hacia abajo. 4) A continuación, girar el antebrazo hasta la que palma de la mano mire hacia arriba.



 

Ejercicios de empuñamiento (gripping): Se usa masilla o plastilina. Se empieza con amasamiento de intensidad moderadas, estirando la masa durante 2-3 segundos y repitiendo 15 veces. Aumentar la intensidad de «grip» con flexión palmar y dorsal paulatinamente mayores. Durante un período de semanas, aumentar gradualmente el número de series de 20 repeticiones que se hacen en una sesión de ejercicio.


 

En líneas generales, la parte principal del programa de reeducación muscular en el codo de tenis reside en la tensión y resistencia eficaces de los extensores de muñeca. El dolor constituye una buena guía para los trabajos de tensión, isometría y pesas.

La progresión de los ejercicios y entrenamiento en el paciente que ha pasado la fase aguda de la epicondilitis pasa por las siguientes etapas:

1º Stretching de la musculatura epicondílea.

2° Alineamiento isométrico de extensión y desviación radial, manteniendo cada contracción durante 6 segundos.

3° Isotónicos de extensores de muñeca, también de flexores.

4° Entrenamiento progresivo con técnica de revés correcta peloteando contra una pared por espacio de 5' al día; progresando hasta 15'.

5° Stretching después del ejercicio.

6° Crioterapia, 15'.



3. Cirugía

Sólo indicada en casos resistentes a un tratamiento conservador bien orientado durante 6 meses, en casos crónicos y recidivantes a las medidas profilácticas y  terapéuticas.

Indicaciones y contraindicaciones 

El dolor es la principal indicación para la cirugía de la epicondilitis medial o lateral. Existen tres hechos que deben ser considerados: el dolor es de una intensidad suficiente como para limitar la función, interfiere con el trabajo o la actividad diaria y la localización es clara, en el epicóndilo lateral o medial. Debe haberse intentado un periodo suficiente de tratamiento ortopédico. Éste incluye una modificación en la actividad durante al menos seis meses, cinchas del antebrazo, fármacos antiinflamatorios y un programa de rehabilitación de calidad. El fracaso de infiltraciones con cortisona no debe considerarse como una indicación absoluta para ofertar la intervención quirúrgica. A menudo, si se han utilizado las infiltraciones y el paciente no ha mejorado o no se ha beneficiado de ellas, entonces el paciente es candidato a tratamiento quirúrgico.

Las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen un tratamiento ortopédico inadecuado y pacientes que hayan demostrado una falta de cumplimiento de las recomendaciones, particularmente las referentes a la modificación de la actividad diaria. Los pacientes en baja laboral remunerada deben ser revisados en numerosas ocasiones para asegurar que las indicaciones citadas han sido cumplidas.


Se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la epicondilitis, derivadas, tal vez de la falta de conocimiento sobre etiología y patogenia, así como los numerosos factores que condicionan su aparición.



Estos procederse quirúrgicos podemos englobarlos en 3 grupos:
  1. Escisión de la lesión a nivel de la inserción tendinosa
  2. Denervación del epicóndilo: Sección de ramos sensitivos destinados al epicóndilo y Descompresión del nervio radial.
  3. Relajación de la inserción tendinosa. Alargamiento mediante Z-plastia del tendón del 2° radial permitiendo alargamiento de 2 cms
Casi todas las técnicas descritas dan aproximadamente un 75 por 100 de buenos resultados.

Las indicaciones terapéuticas relacionadas al momento evolutivo del cuadro podemos verlas sistemáticamente en la tabla siguiente.
Tratamiento indicado en relación al período evolutivo
Fase
Tratamiento
Medidas complementarias
  1. Afectación músculo-tendinosa.

Fase inicial.

viñeta
AINE. Infiltración local.
viñeta
Crioterapia.
viñeta
Ultrasonidos.
viñeta
Masaje transversal profundo (MTP).
viñeta
Reposo ±
viñeta
Consejos sobre material y técnica.
viñeta
Stretching.
viñeta
Ortesis: brazalete de contra-fuerza.
  1. Teno-periostitis.

Fase de estado.

viñeta
Infiltración local.
viñeta
MTP.
viñeta
Ultrasonidos.
viñeta
Manipulación local.
viñeta
Reposo + +
viñeta
Ortesis de reposo.
viñeta
Stretching.
  1. Fase subaguda.

En ocasiones afectación osteo-articular.

viñeta
MTP
viñeta
Reeducación muscular progresiva.
viñeta
Si resistencia al tratamiento valorar posibilidades quirúrgicas.
viñeta
Entrenamiento progresivo (revés).
viñeta
Stretching.
viñeta
Ortesis de contra-apoyo.
 
Más ejercicios para la epicondilitis
Fortalecimiento General

Siéntese en una silla  recta  con respaldado y reposabrazos, con los pies apoyados en el suelo. 
Colocar las manos sobre los reposabrazos y sostenerse con los brazos. Mantener la posición durante una cuenta hasta seis. Luego, lentamente bajar y sentarse en la silla y relajarse.
Repetir este ejercicio de fortalecimiento diez veces.
Flexión de codo - isométrico

Sentado  con las manos debajo de una mesa mirando hacia arriba. Tratar de levantar las manos rectas hacia arriba. No sostener la respiración. Mantener esta posición durante seis segundos. 
Repetir este ejercicio diez veces.
Flexiones de bíceps

1. Sentado inclinado hacia adelante con las piernas ligeramente separadas y la mano izquierda sobre el muslo izquierdo. 
2. Coloque el codo derecho en el muslo derecho, y mantener el peso con el antebrazo horizontal. 
3. Poco a poco flexionar el peso hacia el pecho. 
4. Repeitr este movimiento 20 veces. 
5. cambiar de brazo, y hacer los pasos 1 la 4
Supinación y pronación

en posición de pie, mantener un paño y hacer como si se retorciera durante un período de seis segundos. Hacer una pausa y repetir esto diez veces. 
Cambiar la dirección en la que las manos escurrenr, y repeir el ejercicio

Fuente
Clínica de Traumatologia AM

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