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Fibromialgia: Clasificación,diagnostico y tratamiento

 Introducción

La fibromialgia o síndrome fibromiálgico se podría definir como un trastorno de la modulación del dolor, de etiología desconocida, que se caracteriza por un cuadro de dolor crónico musculoesquelético generalizado, y un agotamiento profundo, que se acompaña de sensibilidad exagerada en múltiples puntos definidos, sin alteraciones orgánicas demostrables.

La enfermedad como tal está recogida en el listado de enfermedades de la OMS desde la declaración de Copenhague de 1992, no obstante esta enfermedad ya fue descrita en 1904 por Gowers con el término de fibrositis, pensando en problemas inflamatorio en los tejidos blandos, sin embargo no se ha demostrado que haya inflamación (la terminación -itis significa inflamación). La palabra fibromialgia significa dolor en los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones).

La fibromialgia se caracteriza por una pérdida de capacidad para mantener actividades repetitivas u otras formas de trabajo con sobrecarga crónica que origina dolor, fatiga, debilidad general, disminuyendo la capacidad para la vida activa, concentración y atención, pero que son signos infravalorados en sus repercusiones laborales, aunque ésta viene establecida la relación entre el dolor e incapacidad mediante la aplicación de cuestionarios validados internacionalmente.

Además la fibromialgia confunde, ya que casi todos sus síntomas son comunes a otras alteraciones y además no tiene una causa conocida. Es corriente que antes de que se llegue al diagnóstico definitivo se haya acudido a diferentes médicos de diversas especialidades (digestivo, corazón, psiquiatría…). Algunas personas con fibromialgia pueden estar disgustadas porque los médicos no consideren que esta entidad sea una enfermedad seria. Es más, con frecuencia los mismos familiares acaban dudando de la veracidad de las molestias que el enfermo refiere, puesto que el médico les cuenta que los análisis y las radiografías son normales. Las múltiples molestias que ocasiona la fibromialgia a quien la sufre, junto con el hecho de que con frecuencia no sea identificado el proceso, ocasionan inquietud en el enfermo. Por este motivo, muchos pacientes con fibromialgia llevan mucho ganado si reciben una explicación sobre la naturaleza de su proceso y así comprenden sus propias limitaciones y hacen los cambios apropiados en su estilo de vida.

Criterios de clasificación

Aunque el diagnóstico de la fibromialgia puede parecer poco firme, los criterios de clasificación propuestos por el American College of Rheumatology en 1990, tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 81%.

 

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación de la fibromialgia.

1.- Historia clínica de dolor generalizado al menos durante 3 meses.

2.- Dolor a la palpación digital en al menos 11 de los 18 puntos siguientes:

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Occipital: bilateral, en las inserciones de los músculos suboccipitales.
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Cervical bajo: bilateral, en las zonas anteriores a los espacios intertransversos C5-C7.
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Trapezoidal: bilateral, en el punto medio del borde superior.
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Supraespinoso: bilateral, por encima de la línea escapular, cerca del borde medial.
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Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión costocondral.
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Epicondíleo: bilateral, a dos cm distalmente del epicóndilo.
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Glúteo: bilateral, en el cuadrante superoexterno de la nalga.
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Trocantéreo: bilateral, por detrás de la prominencia trocantérea.
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Rodilla: bilateral, en la almohadilla grasa medial, proximalmente a la interlínea articular.

Para los propósitos de clasificación se asume que el paciente tiene fibromialgia si se cumplen los criterios 1 y 2.

 


Puntos dolorosos de la fibromialgia


Epidemiología

El estudio realizado en España mediante encuesta poblacional (proyecto EPISER 2000) ha mostrado una prevalencia global del 2,37% (4,2% en mujeres y 0,2% en varones), con un pico de edad entre los 40-49 años.

Clasificación

Clásicamente, la fibromialgia se ha subdividido en 3 subgrupos:

  • Fibromialgia primaria: son los pacientes que presentan dolor musculosquelético generalizado y múltiples puntos sensibles en ausencia de otra afección que permita explicar sus síntomas.

  • Fibromialgia concomitante: es la asociada a otra afección que puede explicar sólo parcialmente los síntomas. Así, en un paciente con artrosis se puede explicar su dolor localizado, pero no el dolor difuso. Estos pacientes no difieren de los que presentan una fibromialgia primaria.

  • Fibromialgia secundaria: cuando ocurre junto a otra afección subyacente y que probablemente es su causa.

Etiología

Como hipótesis, de su etiología se ha considerado desde que pudiera ser un trastorno muscular primario, una alteración neuroendocrina o un proceso de tipo psicosomático. Existen autores que se decantan por un origen predominantemente psicológico, que indican que puede existir un factor psicosomático en la primera fase de la enfermedad y un factor orgánico con características alteraciones morfo-estructurales, bioquímicas, neuro-psico-inmuno-endocrinas en la segunda fase de la enfermedad.

Más que una enfermedad propiamente dicha, nos encontramos con un conjunto de manifestaciones que constituyen “el síndrome fibromiálgico”, que puede ocurrir por causas y circunstancias bien distintas aunque con unos rasgos comunes, apoyando la noción de que el organismo no reacciona de forma tan específica a estímulos nocivos diferentes.

Ya en los años 60, el Dr. Gregorio Marañón, en su libro Manual de diagnóstico etiológico, hace una descripción pormenorizada de los síntomas y signos que conformaban el síndrome de la neurosis, posteriormente denominado neurastenia, que se corresponden con detalle a la denominada hoy fibromialgia.

Probablemente, el Colegio Americano de Reumatología (ACR), al realizar una clasificación de la fibromialgia como una enfermedad reumática, y establecer los criterios de clasificación basándose fundamentalmente en los puntos gatillo, cometió un error de valoración que hoy habrá que corregir, y colocar al síndrome fibromiálgico dentro del contexto que le corresponde, como un trastorno de somatización, con múltiples y diferentes causas que engloban trastornos físicos, psíquicos y sociales, y probablemente necesiten estos pacientes para su tratamiento de un psicoterapeuta y no de un reumatólogo, y la base del mismo probablemente esté más en terapias de tipo psicológico y físico y no en tratamientos farmacológicos. El poco reconocimiento social que en el momento actual tienen los trastornos psicológicos, incluyendo la depresión, como marca de personas de menos resistencia o débiles, explica en parte que los pacientes con fibromialgia huyan de este etiquetado, prefiriendo presentarse como pacientes reumáticos, a la vez que de cara a posibles reconocimientos públicos para obtener recursos por invalidez lo hacen más apetecible.

La causa de la enfermedad es desconocida, pero existen numerosas líneas de investigación:

  • Muchas veces se manifiesta la enfermedad después de un trauma que normalmente afecta al sistema nervioso central.

  • Hay evidencia de un patrón de herencia.

  • Otros investigadores opinan que es causada por un microorganismo infeccioso, como un virus o un micoplasma.

  • Se ha demostrado que en el cerebro de los pacientes la sustancia P, un neuroquímico del cerebro, se encuentra a unos niveles tres veces más altos que en el cerebro de los controles (sin la enfermedad).

  • La serotonina, un neurotransmisor que modifica la intensidad del dolor percibido por el cerebro, parece estar en niveles deficientes en los pacientes con FM.

  • Los investigadores intentan determinar si se trata de una reacción exagerada a estímulos normales o si se trata de una respuesta amplificada a estímulos verdaderamente dolorosos.

Patogenia

La patogenia de la enfermedad muestra una alteración del mecanismo de los neurotransmisores y neuromoduladores (Sustancia P. serotonina, melatonina y Beta endorfinas) a nivel central de tipo emocional en sujetos psicodébiles estresados.

Los factores psicológicos pueden influir notablemente en la percepción del dolor, desarrollando un papel exagerado o atenuado según las características del sujeto y las circunstancias del momento (tono del humor, ritmo del sueño, estado de la atención, traumas psíquicos).

En el campo de la terapia del dolor muy frecuentemente se encuentran manifestaciones álgicas debidas al aparato músculo-esquelético favorecidas por un mecanismo según el cual, los estreses emotivos, estados ansiosos, dificultad de integración social, se traducen en espasmos musculares, vasoconstricción localizada, disfunción visceral, liberación de sustancias algógenas. Como consecuencia se produce una exagerada estimulación periférica, que es a su vez la causa del dolor, respuestas reflejas y reacciones afectivas .

Las investigaciones histoquímicas y bioenergéticas (VEGA-TEST) han evidenciado en el tejido subcutáneo y muscular una disminución en la P02 con acidosis metabólica, niveles bajos de A.T.P. y creatin-fosfato, déficit mitocondrial con bloqueo a nivel de la fosforilación oxidativa (estrés oxidativo mitocondrial) .

Esquemáticamente se pueden diferenciar dos formas de Fibromialgia:

  • Forma localizada: se caracteriza por un síndrome miofascial de tipo

    • articular con los trigger points a nivel articular periférico,

    • axial con los trigger points a nivel cervical y lumbar,

    • miálgico con los trigger points a nivel proximal y distal.

  • Forma generalizada: caracterizada por la fibromialgia común, en la que hay 20 puntos trigger positivos, diferenciada por:

    • Forma álgica generalizada con sintomatología dolorosa corriente y ausencia de flogosis.

    • Forma neurovascular con manifestaciones de parestesias, entorpecimiento y sensaciones de hinchazón en los miembros.

Diagnóstico diferencial

De mayor interés para fines diagnósticos y terapéuticos son las patologías reumáticas o no, que pueden confundirse con el síndrome fibromiálgico primario:

  • Síndrome fibromiálgico secundario.

  • Artritis reumatoide.

  • Hipotiroidismo.

  • Polimialgia reumática.

  • Reumatismo polindrómico.

  • Síndrome yatrógeno (clofibrato, diuréticos, cimetidina, litio, anfetaminas).

  • Entesitis y entesopatías.

  • Síndrome de fatiga crónica.

Síntomas asociados a la Fibromialgia

DOLOR.- El dolor musculoesquelético es el síntoma más destacado de la fibromialgia, suele afectar a todo el cuerpo pero puede predominar en determinadas zonas y suele estar mal delimitado. Los pacientes lo describen como dolor muscular profundo, quemazón, o ardor, como pulsante, hipersensibilidad o rigidez. El dolor varía a lo largo del día. Frecuentemente, el dolor y rigidez empeoran por la mañana y pueden doler más los músculos que se utilizan de forma repetitiva. Puede influir el clima, el nivel de actividad física, el estrés y los patrones del sueño. El aspecto de las personas con fibromialgia no es de enfermos, su examen físico suele ser normal, excepto la exploración muscular que denota sitios específicos hipersensibles, son los “puntos gatillo”. aunque aparte de los puntos gatillo de la figura son los comunes, pueden haber otras áreas del cuerpo dolorosas.


FATIGA.- Varia de leve a muy severa. A veces se describe como fatiga mental, con sensación de abatimiento general, como si le hubiesen quitado la energía y con pocas ganas de hacer las labores habituales. Otras veces los pacientes la refieren como si tuviesen los brazos y piernas metidos en bloques de cemento.


TRASTORNOS DEL SUEÑO.- La mayoría de los pacientes con FM tienen trastornos del sueño. Se realizo un estudio del sueño mediante un aparato que registra las ondas cerebrales, observándose que los pacientes con Fibromialgia se dormían sin dificultad, pero su sueño profundo era interrumpido con frecuencia con actividad cerebral de tipo alfa, es decir, como si se despertasen parcialmente, o pasasen la noche con pesadillas. La mayoría de los pacientes con Síndrome de Fatiga Crónica tienen el mismo patrón alfa en esta prueba, mientras que algunos sujetos con FM tienen otros síntomas asociados, tales como apnea nocturna, mioclonías del sueño (movimientos bruscos de brazos y piernas) y bruxismo (rechinar de dientes). El patrón del sueño en pacientes deprimidos es bastante distinto del hallado en pacientes con FM.

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE.-Del 40 al 70% de los pacientes con FM tienen síntomas de. intestino irritable, tales como estreñimiento alternado con diarrea, dolor abdominal, gases y nauseas.

SÍNDROME TEMPOROMANDIBULAR.-Causa un dolor tremendo en la cara y cabeza en un 1/4 de los pacientes con FM. Se cree que la mayoría de los. problemas que se asocian con este síndrome están relacionados con los músculos y ligamentos que envuelven la articulación, y no con ella misma.

OTROS SÍNTOMAS COMUNES.- Pueden presentarse con mayor frecuencia: menstruaciones dolorosas, dolor torácico, rigidez matutina de articulaciones, alteración cognitiva o de la memoria, acorchamiento o punzadas en las manos, calambres musculares, vejiga orina irritable, sensación de. hinchazón en las extremidades, mareos, sequedad de ojos y boca, cambios en la prescripción de gafas, y alteraciones de la coordinación motora.

FACTORES AGRAVANTES.- Los cambios en el clima, ambientes fríos o muy secos, hormonales. (estados menopáusicos), estrés, depresión, ansiedad. y exceso de ejercicio son factores que pueden contribuir a un empeoramiento de los síntomas.

Tratamiento de la fibromialgia

  1. Protocolo tradicional para el tratamiento de la fibromialgia secundaria

El carácter crónico de la enfermedad, su influencia sobre la vida cotidiana de los pacientes y la falta de un tratamiento curativo o paliativo de rápido efecto ha determinado que quienes padecen fibromialgia busquen ayuda fuera de la medicina convencional, en el campo de las medicinas alternativas. La ozonoterapia, o tratamientos en los que el ozono4 es considerado como el principio activo, es una medida terapéutica perteneciente a este último ámbito y se ha propuesto desde algunos medios como tratamiento efectivo de la fibromialgia.

En el momento actual no existe un tratamiento que produzca la curación definitiva de esta enfermedad, aunque es posible conseguir una gran mejoría en la calidad de vida de la persona con fibromialgia. Los pasos a seguir para un correcto tratamiento de la fibromialgia son: diagnóstico correcto, adecuada información acerca de la naturaleza de la enfermedad, educación para evitar los factores agravantes, tratamiento farmacológico, ejercicio físico y tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay.

Información. El primer paso del tratamiento del paciente con fibromialgia consiste en proporcionarle, con lenguaje claro y sencillo, una adecuada información sobre el carácter benigno, aunque crónico, de la enfermedad:

  • explicar los elementos en los que se ha basado el diagnóstico de fibromialgia y los pasos dados para descartar otras causas orgánicas.

  • definir la fibromialgia como un problema de dolor crónico asociado habitualmente a otros síntomas orgánicos, sin que ello signifique el estar ante una grave enfermedad, ni que ésta sea de carácter degenerativo o terminal.

  • informar al paciente de que la severidad del dolor no significa un deterioro de su condición física, siendo recomendable continuar con un activo estilo de vida a pesar de la presencia del dolor.

  • explicar el círculo vicioso de las manifestaciones de la fibromialgia: el dolor y la ausencia de sueño reparador producen fatiga que lleva a dejar de realizar actividades físicas, repercutiendo sobre la musculatura y sobre el estado anímico (sensación de aislamiento y distrés emocional).

  1. Tratamiento farmacológico

Psicofármacos

  • Amitriptilina: la dosis habitual es de 12,5-25 mg a la hora de acostarse, pudiendo incrementarse hasta un máximo de 50 mg. Produce mejoría clínica en un 30-40 % de los pacientes, debiendo ser utilizado al menos, durante dos meses y siendo importante explicar al paciente que este fármaco se prescribe por su efecto analgésico y no como antidepresivo.

  • Fluoxetina: suele ser utilizada por la mañana, a la dosis de 20 mg. Su asociación con la amitriptilina ha demostrado ser más beneficiosa que el uso de los fármacos por separado.

  • Alprazolam: es el único ansiolítico que produce un efecto positivo en pacientes con fibromialgia, pudiendo usarse en dosis variables entre 0.5 y 3mg.

Relajantes musculares

  • Ciclobenzaprina: es el único relajante muscular que ha demostrado beneficio en la fibromialgia. La dosis habitual oscila entre 5 y 10 mg al acostarse, si bien esta dosis puede incrementarse cada dos semanas hasta un máximo de 30 mg al día (10 mg por la mañana y 20 mg por la noche).

Analgésicos

No hay una demostración clara de su utilidad en los pacientes con fibromialgia, debiendo evitarse la prescripción de analgésicos narcóticos, excepto en aquellos con dolor severo e ineficacia o intolerancia de otras medidas farmacológicas.

Antiinflamatorios

La utilidad de los antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la fibromialgia es limitado, siendo el Ibuprofeno el que ha demostrado ser más beneficioso, sólo o en combinación con alprazolam. Su principal indicación es en aquellos pacientes con un proceso álgico regional añadido a su dolor músculo-esquelético generalizado, debiendo ser utilizado por un tiempo limitado y valorando sus efectos secundarios.

Otros compuestos

  • Zolpidem: se ha visto que mejora la calidad del sueño, en comparación con placebo, sin alterar los niveles de dolor ni de actividad.

  • S-adenosil-1-metionina: ha demostrado mejoría de los síntomas, si bien más por sus propiedades antidepresivas que antiinflamatorias.

  • Los resultados del efecto de la serotonina, 5-hidroxitriptófano, calcitonina, ondasetron, hormona de crecimiento, ácido málico y magnesio, han sido poco concluyentes.

Agentes farmacológicos no sistémicos

Esteroides/anestésicos en “puntos gatillo”: cuando no se obtiene una respuesta adecuada a las medidas terapéuticas convencionales puede optarse por el bloqueo de los puntos sensibles o “gatillo”, con la intención de cortar el ciclo dolor-espasmo-disfunción autónoma. Suele comenzarse con la inyección de anestésicos locales solos o con esteroides, hasta un máximo de 3 veces durante seis semanas.

Derivación del paciente a la Unidad de Dolor

En aquellos casos en los que el paciente presente una falta de respuesta al tratamiento farmacológico o presente Intolerancia o hipersensibilidad a los fármacos convencionales, el médico de familia podrá remitirlo a la Unidad de Dolor del Complexo Hospitalario de Pontevedra.

  1. Tratamiento no farmacológico

Programas de ejercicio

Es habitual que los pacientes afectos de fibromialgia suspendan paulatinamente sus actividades físicas como respuesta al dolor, lo que les expondrá a todas las complicaciones inherentes a la inactividad. La razón por la que se prescribe el ejercicio físico es para cortar este círculo creado y conseguir un adecuado nivel de actividad, estando siempre adaptado a las condiciones fisiológicas de cada individuo y los objetivos que se quieren alcanzar. El ejercicio más recomendado es el de tipo aeróbico, como caminar a paso ligero, natación, bicicleta, gimnasia de mantenimiento y bailes de salón. El objetivo del mismo es mejorar la forma física, aumentar la fuerza y la capacidad cardiorrespiratoria y disminuir la fatiga.

Intensidad: las personas con una baja condición física deben llegar como máximo al 65-70 % de su frecuencia cardiaca teórica máxima (frecuencia cardiaca teórica máxima = 220 – edad). En personas que han conseguido una mejor forma física, se puede llegar al 70-85 % de su frecuencia cardiaca máxima. La intensidad de la actividad física debe ajustarse a cada persona ya que muchos pacientes no están acostumbrados a realizar ejercicio y deben comenzar por la realización de actividades muy ligeras, incrementándolas progresivamente hasta alcanzar las intensidades recomendadas. Con la progresión lo que se intenta es que el individuo pueda seguir mejorando su condición física, disfrutando al mismo tiempo del ejercicio, y sin que aparezca fatiga innecesaria e incluso lesiones.

Duración: depende del estado físico y del tipo de ejercicio. La duración mínima es de 15 minutos, siendo recomendable que se llegue, en las mayoría de las actividades aeróbicas, a un mínimo de 20 minutos y a un máximo una hora.

Frecuencia: lo recomendado es que se practique de 2 a 3 días por semana, dependiendo del estado físico, tipo de ejercicio y objetivos a cumplir.

Ejemplos de ejercicios que se pueden prescribir:

  • Caminar a paso ligero

Intensidad: Moderada
Duración : de 30 a 60 minutos
Frecuencia: 3 días por semana

Ventajas:

Se puede realizar sin necesidad de instalaciones específicas
Se puede realizar sólo o en compañía de otros
No se necesita una vestimenta costosa
No sobrecarga mucho las articulacione

Desventajas:

Dificultad para conseguir el ritmo adecuado
Requiere una duración mayor que otros ejercicios para conseguir el mismo gasto energético.

  • Natación

Intensidad: Moderada
Duración: 30 minutos
Frecuencia: 2-3 días por semana

Ventajas:

No hay sobrecarga articular
Es fácil mantener un ritmo adecuado
No se necesita una vestimenta costosa

Desventajas

Falta de destreza para nadar
Se necesita acudir a un Centro deportivo que tenga piscina
Irritaciones en los ojos y alteraciones en los oídos por el agua.

  • Gimnasia de mantenimiento/aerobic de bajo impacto (suave)

 Intensidad: Moderada
Duración: 30-45 minutos
Frecuencia: 2-3 días por semana

Ventajas:

Realización de gran variedad de ejercicios
No se necesita vestimenta costosa
Gran interacción social, al ser una actividad que se desarrolla en grupo.

Desventajas:

Se necesita acudir a un Centro deportivo
Produce sobrecarga articular. En algunos casos antes de iniciar esta actividad conviene desarrollar ciertas destrezas con otras actividades físicas y/o iniciar esta actividad a un nivel muy bajo.

  • Bicicleta estática

Intensidad: Baja
Duración: 30 minutos
Frecuencia: 2-3 días por semana

Ventajas:

No se necesita una vestimenta costosa
Es fácil mantener un ritmo adecuado

Desventajas:

Se necesita comprar la bicicleta o acudir a un Centro deportivo que la tenga
Puede producir molestias en la rodilla y produce aburrimiento al realizarlo en un espacio cerrado

  • Baile

Intensidad: Baja-moderada
Duración: 30-40 minutos
Frecuencia: 2 días por semana

Ventajas:

Es divertido – Se realiza en compañía, lo que favorece la interacción social

Desventajas:

No es fácil mantener un ritmo adecuado
Normalmente se acude a un Centro especifico, lo que supone el pago de una cuota o entrada.

Según la tolerancia y forma física del paciente estos ejercicios se pueden combinar, por ejemplo: dos días de natación y tres días de caminar, o dos días de baile de salón y tres días de bicicleta estática. Aquellos pacientes en los que, a pesar de haber recibido tratamiento farmacológico adecuado y haber realizado el ejercicio aeróbico señalado.

Terapia cognitivo-conductual.

La terapia cognitivo-conductual ayuda a reducir el dolor y mejora la percepción que el paciente tiene de falta de salud. Contribuye a reestructurar patrones negativos y a desarrollar estrategias preventivas en las situaciones en las cuales se produce la percepción de dolor aumentado. Hasta el momento, los estudios realizados demuestran una reducción del dolor generalizado, disminución del dolor en los puntos gatillo, mejora funcional y de otros síndromes clínicos.

Acupuntura

No existen estudios de calidad que apoyen la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de la fibromialgia. No obstante podría tener un efecto beneficioso en relación con el dolor y con la debilidad matutina, si bien, otros pacientes no han mostrado mejoría e incluso, exacerbación de los síntomas.

Consideraciones laborales

La situación de incapacidad temporal en la que se encuentran muchos pacientes afectos de fibromialgia puede tener importantes consecuencias sobre la persona, entre las que se incluyen:

  • incremento de la conciencia del dolor producido por la inactividad

  • sensación de aislamiento

  • pérdida de la propia autoestima

  • problemas económicos por disminución del salario, inseguridad en el empleo, etc.

  • temor con respecto a la vuelta al trabajo, que se incrementa conforme aumenta el tiempo de incapacidad temporal

  • problemas familiares

Por todo ello no se considera recomendable esta situación laboral, y en los casos en que ésta se produzca será de corta duración y claramente establecida de antemano. 

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