Hernia Lumbar: Síntomas, causas y tratamiento

Consideraciones sobre la hernia discal lumbar

Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una lumbalgia aguda de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no requerirá más que dos o tres días iniciales de reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se recomienda mantenerse activo. Transcurrido ese plazo, el dolor remitirá espontáneamente.

En la actualidad no es posible establecer con seguridad la historia natural de la hernia discal, ya que todos los enfermos son tratados de alguna manera y hay que aceptar la posibilidad de que el tratamiento influya en el desarrollo de la enfermedad. Lo que conocemos no es propiamente la historia natural, sino la evolución influida por medios conservadores o quirúrgicos. Los estudios existentes nos dan una idea bastante uniforme sobre la evolución de la hernia discal y de la ciática, con una perspectiva de al menos 10 años de seguimiento.

Hay evidencia de que la hernia puede disminuir de tamaño o incluso desaparecer en el curso de pocos meses, incluso en los casos de hernia extruida o migratoria. Asimismo, puede disminuir el tamaño del prolapso discal. Se han propuesto hipótesis acerca de que la disminución de tamaño se produce por deshidratación del núcleo pulposo herniado.

Según los datos, con el tratamiento conservador de la ciática hay mejoría en días o pocos meses, que además se mantiene en la gran mayoría de casos. Para McCulloch, el 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica. Él sugiere que en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las 6 semanas de haberse establecido el dolor y nunca más tarde del tercer o cuarto o mes.

No está establecido cuál es el tratamiento conservador más adecuado y tampoco está claro si cualquiera de los tratamientos que se realizan tienen una eficacia superior al placebo. La lista de medidas terapéuticas es enorme y es de sobra conocida por todos los especialistas, así que carece de sentido insistir sobre ellas. Si bien el tratamiento quirúrgico cabria dividirlo en dos tipos de cirugía: la abierta y la cerrada. Sobre las técnicas cerradas o tratamiento percutáneo en sus modalidades de quimonucleolisis, nucleotomía percutánea automatizada, discectomía percutánea manual y discectomía por láser, nucleoplastia por coblación y nucleolisis percutánea con ozono.

Con el tratamiento quirúrgico, en los 2 ó 3 primeros meses hay resultados satisfactorios en alrededor del 85% de casos. Con los años pueden aparecer recaídas, con lo cual los resultados a largo plazo son algo menos favorables.

Hay algunas indicaciones absolutas para la cirugía:

1. síndrome de la cola de caballo,
2. déficit motor muy acentuado y de comienzo reciente, y
3. dolor intenso resistente al tratamiento médico.

En los dos primeros casos la posibilidad de recuperación es mayor si la intervención se realiza de manera precoz.

Además, hay otra serie de indicaciones relativas:

1. persistencia del dolor intenso y de irradiación bien delimitada después de 3 meses,
2. extrusión o migración del fragmento herniado y,
3. estenosis del canal o del agujero de conjunción.

No hay que caer en la tentación de intervenir quirúrgicamente en casos de déficit motor moderado o ligero, déficit sensitivo, cuando existan trastornos psicógenos o problemas legales o en el caso del denominado prolapso (sin verdadera hernia). Hay que asegurarse de que el dolor en la extremidad inferior es realmente de origen discal (una verdadera radiculopatía), ya que un problema lumbar puede asociarse a dolor referido de la propia columna, de la cadera o de alguna otra estructura. En estos casos los síntomas no se limitan al dermatoma correspondiente, sino que suelen ser difusos y poco precisos.

Sin embargo, hay controversia en cuánto al tiempo que hay que esperar para ver si el proceso se resuelve. Para unos el tiempo límite está entre las seis y 12 semanas. «Muchas hernias se reabsorben espontáneamente y mejoran». Para otros profesionales no consideran necesario que el enfermo se mortifique durante dos o tres meses meses. En ocasiones no es necesario, “Si la hernia pinza el nervio hay que intervenir”. “No tiene sentido cuando se trata de hernias grandes, claramente visibles en una resonancia magnética”. Pero la misma validez diagnóstica de la imagen que ofrece la resonancia magnética está en entredicho. Los estudios han revelado que cuando se somete a la población sana a esta prueba se encuentran hernias discales que no producen ningún síntoma. Esto ocurre en hasta un 30% de los menores de 40 años, en un 60% entre los 40 y 60 y en el 95% con más de 60. Estas hernias discales silentes son indistinguibles con respecto al tamaño, pero no en la localización de aquellos pacientes que son intervenidos quirúrgicamente y en estos casos, se evocan factores psicológicos y sociales como causa importante de la intensidad y características del dolor lumbociático.

Weber encontró que el 60 % de los pacientes tratados quirúrgicamente o no, estaban asintomáticos a los 10 años de evolución de su enfermedad, si bien el alivio del dolor se produjo más tardíamente en los no operados. La diferencia fundamental en estos 2 grupos radica en que los operados tuvieron una buena evolución inicial, con un deterioro lento posterior, igualándose los resultados evolutivos a largo plazo (más de 5 años), y el dolor se comportó entonces de forma igual.

Los problemas actuales más importantes son: cuándo operar, a que paciente y qué técnica utilizar.

El mensaje es que la hernia de disco es, en su mayoría, una patología banal, salvo que produzca dolor ciático persistente e intolerable o se acompañe de procesos degenerativos asociados al envejecimiento.

Una última cuestión espinosa es el motivo por el que los expertos son partidarios de limitar la cirugía al máximo a pesar de su eficacia. Además del riesgo asociado a cualquier intervención (infección, reacción alérgica a la anestesia…), se sabe que el dolor reaparece, aunque con menor intensidad, en alrededor del 25% de los operados entre seis y 12 meses después. Estos enfermos desarrollan una fibrosis en la zona de la cicatriz quirúrgica que puede afectar de nuevo a la raíz ciática. El dilema se repite entonces, ¿cómo erradicar el dolor?

Una vez decidido por la intervención del paciente, surge otra interrogante: ¿cuál es la mejor técnica quirúrgica a utilizar? Con el advenimiento de la microcirugía de la columna se pensó que se había logrado la técnica ideal para el abordaje abierto al disco lumbar, pero no ha sido así. Trabajos recientes no encuentran diferencias entre la macro y la microcirugía, y queda en manos del cirujano la decisión del tipo de técnica a emplear.

Por otro lado han surgido además otras técnicas quirúrgicas menos invasivas como son la disectomía lumbar percutánea, la microdiscectomía artroscópica, la nucleoplastia por ablación, y la nucleolisis percutánea con ozono, pero aún están por ver su comportamiento a largo plazo. Todas tienen una limitación fundamental: solo permiten trabajar en los discos intervertebrales cuyos anillos fibrosos no se han roto. Otra limitación importante es que no intervienen en los factores anómalos asociados, que podemos encontrar dentro del canal raquídeo, y por lo tanto requieren de un alto grado de selectividad. Para lograr esta selectividad, se requiere también de unos medios diagnósticos de última generación, que equivale a altos costos en su adquisición y utilización. Sus ventajas estriban en que siempre se puede abordar posteriormente la columna por métodos tradicionales en caso de que esta cirugía falle, sin encontrarse con la fibrosis del canal raquídeo ni con otras lesiones propias de una intervención abierta, ya que no se producen lesiones sobre el sistema óseo-ligamentario, así como una minimiza la estancia hospitalaria.

Por lo antes expuesto se puede comprender lo difícil que resulta predecir los resultados finales en este tipo de enfermedad, donde no juegan solamente factores objetivos como la presencia de la hernia del disco y lesiones asociadas, sino factores tan importantes o más que los anteriores, como el factor económico y la psiquis del paciente.

¿Cuál es la actitud a adoptar en los casos de hernia recurrente?

Se entiende por hernia recurrente la que, después de una discectomía, aparece en el mismo disco y en el mismo lado que la anterior. Para considerar que se trata de una hernia recurrente se exige que haya pasado algunos meses sin síntomas. Si los síntomas persisten después de la intervención no se trata de una recidivas, sino de un fracaso de la intervención. Hay escasa información sobre la evolución de las hernias recurrentes. Los datos de la experiencia aconsejan la siguiente actitud:

1. Tratamiento conservador durante unos cuatro meses
2. Si persiste el dolor lumbociático en uno o dos meses no vale la pena continuar el tratamiento conservador.
3. Los resultados satisfactorios con un nuevo tratamiento quirúrgico oscilan entre 65 y el 85%
4. En general, los mejores resultados se obtienen en aquellos casos en que la respuesta a la primera intervención fue más satisfactoria y cuando se trata de hernias de grandes o mediano tamaño. Por el contrario, el resultado de espliego cuando hay fibrosis y hernias de pequeño tamaño.
5. Los resultados son menos satisfactorios cuando el intervalo entre la primera y la nueva intervención es menor de 1 año.

Conclusiones

Se puede concluir que, excepto en los casos de síndrome de la cola de caballo y déficit motor muy acentuado, vale la pena ensayar previamente alguno de los tratamientos conservadores, pues las posibilidades de remisión son muy altas. Una actitud similar debe adoptarse en las hernias recurrentes.

Fisura, protusión y hernia discal

La fisura discal consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa (ánulus) del disco. La forma más típica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la dirección de las fibras.

La protrusión discal consiste en la deformación de la envuelta fibrosa por el impacto del material gelatinoso del núcleo pulposo contra ella.

Si la envuelta llega a romperse y parte del núcleo pulposo sale fuera de la envuelta, se diagnostica una hernia discal.

Etiología

Las principales causas que originan una hernia discal son las siguientes:

• Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han reportado la existencia de varios genes.
• Por microtraumatismos.
• Por un mecanismo repetitivo de flexión – extensión del tronco cargando mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos). Una continua presión sobre el disco hace que éste se vaya deteriorando.
• Por movimientos de rotación continuados en el tiempo (profesiones donde se está mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor parte de las veces por los pies – efecto cizallamiento).
• Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva lordótica lumbar (hiperlordosis).
• Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.

Patogenia

El mecanismo de producción de la hernia discal es idéntico a los procesos de degeneración fisiológica del disco por la edad pero de una forma más acelerada.

Fases de desarrollo:

1. Fase de degeneración nuclear
   • Núcleo pulposo: es el primero que degenera: hay inversión de la relación CS/QS. baja CS y crecimiento de la colágena que se agrupa en fragmentos sueltos en la periferia del núcleo. Debido a esto hay una pérdida de la elasticidad.
   • Ánulus fibroso: hay una rotura del colágeno más proximal al núcleo, en la parte posterior, lo que origina la formación de un túnel por donde discurrirá el núcleo.
2. Fase de desplazamiento. Ante una flexión hay una disminución de volumen entre los somas vertebrales, con lo que aparece una presión positiva que empuja hacia atrás a la masa degenerada de el núcleo pulposo, de forma que la última barrera que queda es el ligamento vertebral común posterior, originando una hernia discal. El núcleo pomposo ya no vuelve a su lugar, porque la presión positiva del espacio intervertebral es demasiado grande para permitir la reducción. Además cualquier mecanismo que modifique la presión intervertebral variará la protusión del núcleo. La tos y los esfuerzos aumentar esta presión, de modo que aumenta la protusión, mientras que la relajación muscular disminuirá la presión, por lo que no habrá una presión suficiente para completar la lesión expulsiva, de modo que el núcleo volverá a su lugar.
3. Fase de protrusión. El material discal emigra hacia la cavidad espinal de varias formas:
   • Protrusión lateral. Es la más frecuente. El material discal emigra por un lado de ligamento vertebral posterior. Lo más lógico sería pensar que debido a la compresión se producirá el dolor, pero se ha demostrado experimentalmente que esto es insuficiente. Lo que realmente produce dolor es la inflamación y junto a ella la infiltración de la raíz hasta acabar destruyéndola. Las manifestaciones aparecen en una sola raíz ya que es una afección monorradicular.
   • Protrusión central. Es más rara pero posible que el material nuclear es expulsado a través de una porción central del ánulus quedando contenido en el ligamentos vertebral posterior pudiendo ocurrir que el ligamento siga indemne, y el fragmento emigre hacia la porción lateral, o que ante un esfuerzo violento se rompa el ligamento y el material nuclear salga al canal raquídeo. Los síntomas son polirradiculares.
   • Intraforaminal. La masa herniada llega hasta el agujero de conjunción. El núcleo desgarrado en pequeños trozos, comprime la raíz en el mismo agujero.
   • Hernia discal a doble nivel. En el de 10-20% de los enfermos hay lesión discal en dos niveles diferentes. Generalmente cuando hay dos hernias las tiene en discos consecutivos.
     Hernia discal bilateral. Ocasionará un síndrome monorradicular bilateral.
   • Extrusión masiva. En un esfuerzo físico violento de flexión busca, se expulsa a presión el disco y se pone en contacto con la duramadre. Puede dar bloqueos en las mielografías, y clínicamente un síndrome de hemisección medular. Generalmente las raíces afectadas son L1-L2, lo que originará en síndrome de la cola de caballo o cauda equina, que une manifestaciones parapléjicas a déficit esfinteriano, por lo que es una urgencia quirúrgica.
4. Fase final o de fibrosis. Se inicia cuando aparecen los procesos reparadores:
   • Ánulus, en las anteriores fases degenerativas queda surcado de fenestraciones y fisuras radiales, mientras que las placas cartilaginosas sufren un proceso de fibrilación con pérdida de sustancias. A través de estos defectos, el tejido de granulación se infiltra en el espacio discal hasta llegar a reemplazar completamente el disco.
   • Núcleo pulposo: la degradación de los polisacáridos continúa en los fragmentos nucleares no prolapsados hasta que todo el tejido nuclear ha perdido su hidrofilia y se fibrosa. Durante esta fase final, los últimos fragmentos nucleares pueden todavía prolapsarse, hasta que la fibrosis completa haga definitivamente estable al disco.

Mientras que duran los procesos inflamatorio y los de cicatrización continúan las manifestaciones dolorosas locales. Pero una vez se llega a la fibrosis completa (se funden los dos platillos vertebrales), que suele ocurrir a los dos años cesa el dolor.

Manifestaciones clínicas

Es muy variable debido a que la degeneración discal pasa por diversos estadios y aque hay distintos niveles de lesión discal. A nivel cervical al tendrá una sintomatología radicular y medular además de haber fenómenos superpuestos: inflamación, infiltración, etc. Al nivel lumbar la sintomatología se expresa en forma de fenómenos radiculares. Recordemos que el cono medular se acaba al nivel del cuerpo de L2.

Pueden haber hernias discales que cursen con dolor y/o déficit neurológico.

DOLOR

Son las más valoradas subjetivamente por el paciente.
Hay dos tipos:

• Dolor escleratógeno: se debe a la ruptura de las estructuras posteriores, recordemos que las estructuras paralelas al disco son inervadas por el nervio sinus vertebral. Es un dolor profundo, sordo, que cambia de un día para otro, se modifica por el clima y con la postura, y se irradia hacia las zonas de igual origen embrionario. Tiene una localización imprecisa. Se puede acompañar de correlato vegetativo (náuseas, vómitos disminución de la presión arterial, etc.).

• Dolor dermatógeno: debido a la protrusión discal se comprime una raíz o varias, originando el dolor. Es irradiado a la zona de la raíz, muy bien delimitado a la zona dermatógena correspondiente. Es un dolor continuo, que no cambia con la postura ni con el clima.

DÉFICITS NEUROLÓGICOS

• Alteraciones sensitivas. Disestesias, parestesias, etc.
• Alteraciones motoras. Impotencia funcional de los músculos, o sea paresias o parálisis.

Recordando la neurología, para que aparezca un síndrome de neurona motora inferior es preciso que estén afectadas la raíz superior e inferior a la que corresponde a la hernia, o que se trate de una raíz cuyas fibras van a inervar fundamentalmente a un músculo pequeño.

FORMAS CLÍNICAS

Antes de entrar en ellas hay que hacer unas consideraciones:

Los procesos degenerativos se correlacionan con la clínica de forma que ésta se puede presentar de distinta forma, dependiendo del período de degeneración y de la idiosincrasia de cada sujeto, lo cual determina que un período de degeneración destaque más que otro.

La degeneración comienza por la ruptura de la parte posterior del ánulus, con lo que se origina el dolor escleratógeno. El túnel labrado en el ánulus lo usa el núcleo degenerado para escapar del espacio intervertebral y comprimir la raíz, con lo que se origina el dolor dermatógeno. Cuando la compresión alcance niveles severos, aparecerán los déficits neurológicos.

El filme de la hernia discal no tratada es la fibrosis completa de los platillos discales, es decir aparecerá entonces una artrosis.

La clínica cursa a brotes, ya que hay procesos que se desarrollan en paralelo a la hernia, por la injuria que esto supone sobre las estructuras y los mecanismos defensivos de las mismas:

• Edema local, con lo que se aumenta la compresión.
• variaciones en la relación protusión-raíz, no es igual que comprima toda la raíz o parte de ella.
• Adaptamiento de la raíz a la compresión.
• Supuesto alargamiento de la raíz.
• Adherencias nerviosas.

Con estos tres últimos supuestos disminuiría la clínica.

Hay que destacar el hecho de que el paciente asocia frecuentemente el inicio de los síntomas con un traumatismo (al agacharse, al intentar levantar un peso, etc.), cuya intensidad suele depender de la edad del sujeto. Esto solo es posible en jóvenes con un fuerte traumatismo y afectaría a niveles superiores a L3-L4. L

Lumbago crónico.

Dolor no muy intenso en la zona baja de la espalda. Es de tipo escleratógeno. En este cuadro no hay todavía hernia discal y suele coincidir con una fase de degeneración precoz del núcleo o en las últimas fases, cuando los procesos reparadores no bastan para estabilizar el segmento afecto. No hay déficits neurológicos.

Lumbago agudo o lumbalgias súbita.

Hay un fuerte dolor, muy difícil de explorar, por la no cooperación del paciente, el cual adopta la postura fetal, juntó a un fuerte espasmo muscular. Se debe a que ante el una flexión el núcleo sale y queda emparedado entre dos vértebras, posteriormente puede variar el dolor, cuando salga al canal raquídeo.

Dolor ciático con o sin dolor lumbar.

Aparece dolor en el trayecto del nervio ciático. Es de tipo dermatógeno, se debe a la compresión de las raíces. Tiene un inicio brusco, y además no calma con el reposo, y aumenta extraordinariamente al realizar la maniobra de Valsalva. Si la salida del disco es brusca, habrá un dolor escleratógeno (lumbalgias), por ruptura de las fibras del ánulus. Aunque este dolor también puede aparecer de forma progresiva y gradual. En el dolor ciático sin lumbalgias, la cadera y la rodilla están semiflexionadas, para prevenir tracciones anormales sobre la raíz. La espalda puede no doler y sus movimientos serán libres; a veces el dolor ciático desaparece bruscamente, pero persiste el déficit sensitivo y motor. La ciatalgia y lumbalgia, puede ser de igual intensidad o diferentes, predominando entonces un síndrome dolorosos sobre el otro.

Síndrome de la cola de caballo.

Se debe a una comprensión por extrusión masiva. Una flexión súbita del raquis lumbar, puede producir una hernia masiva en un disco afectado, de tal forma que comprometa a toda la cola de caballo, ocasionando una paraplejia más una pérdida de la función esfinteriana. Se considera una urgencia quirúrgica, ya que hay que descomprimir cuanto antes para evitar lesiones irreversibles.

Claudicación intermitente.

Cuando una configuración estenótica del canal es comprometida por una protusión aguda o crónica, aparecerá un dolor en la cara posterior de los muslos y pantorrilla, que aumenta con el ejercicio y con la marcha. No hay afectación vascular periférica, que siempre es el diagnóstico diferencial que se nos plantea.

Exploración clínica

Está encaminada a:

• Verificar si hay patología discal.
• Verificar si existe comprensión de la raíz.
• Detectar el nivel de la lesión.

VERIFICAR LA PATOLOGÍA DISCAL

INSPECCIÓN:

• Postura.
  • En el lumbago crónico no está alterada.
  • En el lumbago agudo adopta la posición fetal.
  • En la ciatalgia aparece:
    • Raquis envarado.
    • Semiflexión de la cadera.
    • Semiflexión de la rodilla.
    • Dorsiflexión del pie.
    • Escoliosis reactiva del raquis, que puede ser al lado de la hernia, o al lado contrario.
• Marcha. Se le obliga a que deambule:
  • Con los talones, dará dolor de compresión radicular ya que estira el ciático.
  • De puntillas, para hacerlo se precisa la acción del tríceps sural, que depende de S1.
• Movilidad del raquis.
  • Generalmente se le obliga al enfermo a realizar movimientos de flexo-extensión. En la ciatalgia, al flexionar el raquis, lo hace por la cadera, por lo que realmente no flexiona la columna.
  • Signo de KEMP, en la ciatalgia realizaremos la hiperextensión y la lateralización del raquis enfermo, con lo que aumentará el dolor. Con estas maniobras, lo que pretendemos es que aumente la presión del líquido cefalorraquídeo. Tiene además multitud de variantes, como poner al paciente de puntillas y dejarse caer sobre los talones bruscamente.

PALPACIÓN:

Para valorar la contractura o no de la musculatura retrosomática

PERCUSIÓN:

En las apófisis espinosas, producirán dolor en aquellas que correspondan a la vértebra conflictiva. En el recorrido del ciático aparecen los puntos de Valeix: Al presionar sobre ellos aparece dolor y parestesias.

VERIFICAR SI HAY COMPRESIÓN RADICULAR

• Prueba de Naffziger
• Maniobra de Valsalva
• Maniobra de Lasègue
• Maniobra de Bragard
• Maniobra de Kernig
• Maniobra de Lasègue invertida

AVERIGUAR EL NIVEL DE LA LESIÓN

• Siguiendo los dermatomos correspondientes
• Explorando la potencia muscular
• Explorando los reflejos
  • reflejo rotuliano, dependen de L4 fundamentalmente
  • reflejo aquíleo, depende de S 1 fundamentalmente
  • reflejo de los flexores de los dedos de los pies, depende de S1-S2 fundamentalmente.

No debemos basar la localización de la hernia en la exploración física que luego nos sirva de base para proceder al tratamiento quirúrgico, ya que puede ser que sea una hernia emigrada, es decir que el material nuclear se expulsó a al canal raquídeo y que puede estar desplazado en otro nivel diferente del disco que originó la hernia.

Síndromes radiculares específicos.

S1: El dolor y los síntomas sensoriales se irradian por la parte posterior del muslo y pantorrilla hasta el aspecto lateral del tobillo y pie. Hay debilidad o abolición de los movimientos de flexión e inversión del pie y puede haber atrofia de los gastrocnemios con disminución o abolición del reflejo aquiliano.

L5: La irradiación del dolor es muy parecida al de la raíz anterior pero los trastornos de sensibilidad son en la parte lateral de la pantorrilla, en el dorso del pie y el primer dedo. Hay debilidad del músculo extensor largo o menos común debilidad a la dorsiflexión del pie, puede estar afectada la eversión del pie y usualmente los reflejos están intactos, sin embargo se pueden afectar el reflejo aquiliano por la inervación compartida o por compresión de múltiples raíces a nivel de la cauda equina.

L4: El dolor se irradia por la parte anterior del muslo y media de la pantorrilla, los pacientes se quejan que les falla la rodilla de ese lado, hay debilidad para la extensión de la rodilla y menos frecuente para la aducción del muslo. Hay trastornos sensoriales en la cara interna de la pantorrilla y frecuentemente está abolido el reflejo patelar.

L1, L2, L3: Estos niveles son menos afectados, el dolor y los trastornos sensoriales son el en área de la ingle cuando son las raíces L1 y L2 y en la parte anterior del muslo cuando es L3. Se produce debilidad del músculo Psoas y puede estar disminuido el reflejo patelar.

Diagnóstico del nivel de localización de la hernia con pruebas complementarias.

• Radiografías Simples. Signos indirectos
• TAC
• Resonancia magnética y mielo-resonancia. Es la mejor técnica para el estudio de la hernia discal.
• Mielografía.
• Discografía
• Electromiograma. Sólo es útil en los casos crónicos, ya que detecta anomalías en la capacidad muscular (potenciales de denervación), lo que nos indica cual es la raíz que se encuentra afecta. Pero sólo nos indica que hay una comprensión de una raíz la cual puede deberse a otros muchos factores.

Tratamiento

Existen múltiples técnicas conservadoras para lograr la recuperación en un paciente con dolor ciático, sin embargo ninguna es superior al mantenimiento de la actividad al mayor nivel tolerado por el paciente.
La cirugía tiene su rol después de que las medidas conservadoras fallan o si hay déficit neurológico progresivo.

La compresión de la raíz nerviosa puede disminuir con el tiempo por pérdida del contenido de agua en el material discal herniado. Otras estructuras como la grasa también son absorbidas, con lo que se disminuye la presión, permitiendo al nervio que se relaje. Un curso corto de reposo absoluto puede ser beneficioso ya que se evita el continuo roce del nervio inflamado con el material discal rompiendo así el ciclo irritación-inflamación.

Existen diferentes terapias para controlar la respuesta inflamatoria (antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos), las cuales funcionan bien para aliviar el dolor y controlar la inflamación, pero hay que tener en cuenta que su respuesta no es inmediata y se necesita de un tiempo par ver los resultados. Por eso para evitar recurrencia de los síntomas es necesario que el paciente continúe tomando el medicamento aún cuando el dolor haya desaparecido. No hay ningún AINE superior a otro. Si hay problemas gástricos se recomienda agregar misoprostol (inhibidor de las prostaglandinas).

Siempre que sea posible se instaurará el tratamiento de la enfermedad de base. En las ciáticas primarias, el tratamiento conservador continúa siendo la forma terapéutica más eficaz para la mayoría de los pacientes. Las medidas que a continuación se indican constituyen la base de este tratamiento.

Fase aguda

En el inicio del cuadro clínico indicaremos:

1. Información al paciente: si el paciente sabe lo que le ocurre y las posibilidades de solución que existen; si se le proporcionan conejos adecuados para ayudarle a sobrellevar el episodio doloroso y disminuir la duración y el riesgo de repetición, el paciente podrá participar activamente en su curación, evitando factores de riesgo y tomando medidas para prevenir su reaparición. por otro lado el grado de ansiedad será menor y por tanto mejor su calidad de vida.
2. Reposo relativo, no necesariamente en cama. Se ha demostrado que el reposo absoluto en cama es más perjudicial que el mantener un cierto grado de actividad, toda la que el dolor permita. La intensidad del dolor puede obligar a algunos pacientes a permanecer en cama durante unos días, generalmente menos de cuatro, esto se debe interpretar como una consecuencia del dolor y no como un tratamiento, ya que no tiene ningún efecto beneficioso sobre la duración del episodio. El reposo en cama, sobre todo si dura más de 4 días, supone una pérdida de fuerza y un aumento de la dificultad para la rehabilitación posterior. La reincorporación posterior a su actividad se realizará progresivamente.
3. Terapia física mediante la aplicación de calor local seco o húmedo, que ejercerá acción analgésica y relajante muscular. Asimismo pueden administrarse masajes en las zonas dolorosas.
4. Medicación: se basa en la prescripción aislada o combinada de los siguientes grupos farmacológicos:
   • Relajantes musculares.
   • Analgésicos.
   • Antiinflamatorios no esteroideos y/ o esteroideos
   • Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas.

Fase de convalecencia

1. Deambulación según la tolerancia del paciente, así como la práctica habitual de ejercicios de rehabilitación lumbar.
2. La utilización de un corsé ortopédico lumbosacro será de utilidad en casos aislados y ante problemas de inestabilidad de columna. Su uso prolongado favorece la aparición de osteoporosis y atrofia muscular.
3. La natación ayudará a potenciar la musculatura paravertebral.
4. Igualmente será conveniente la disminución del sobrepeso, en caso de que lo haya.
5. La modificación de hábitos de vida, con una educación postural adecuada, van a constituir una beneficiosa medida complementaria en el tratamiento de estos pacientes. Evitar sobrecargar la espalda con normas de higiene postural aprendiendo realizar los esfuerzos de la vida cotidiana de forma adecuada, se disminuye el riesgo de agravar o de desencadenar las crisis de lumbalgia.
6. Las infiltraciones paravertebrales con ozono, anestésicos locales, y/o corticoides o las epidurales con esteroides y anestésicos locales pueden hacer innecesaria la descompresión quirúrgica en más del 80% de los casos. Con este tratamiento se ha objetivado la resolución de las hernias discales, mediante TAC, en el 76% de los pacientes, pues, el tratamiento conservador «agresivo» continua siendo adecuado para las hernias de disco en la mayoría de las circunstancias.
7. Otros aspectos terapéuticos de más restringida justificación son las manipulaciones vertebrales y la estimulación transcutánea.
8. Ejercicio. Con una buena masa muscular equilibrada se mejora la estabilidad y el funcionamiento de la columna vertebral, con lo que disminuye el riesgo de lesión del disco intervertebral y mejora la movilidad. Esta demostrado que el estado físico en general y de la musculatura dorsal y abdominal en particular influyen en la frecuencia, duración e intensidad de los episodios de dolor de espalda. Se inicia con actividades como andar o nadar incluso en la fase dolorosa si el dolor lo permite. Progresivamente se incrementa la intensidad. Aunque este ejercicio puede incrementar levemente el dolor, suele ser beneficioso a medio y largo plazo, aunque a veces hay que modificar o suspender el ejercicio. Cuando haya desaparecido el dolor se incrementa la duración y la intensidad.